亮 点
臂丛神经阻滞后膈神经麻痹的随机对照研究（RCTs）中脆弱指数（Fragility Index, FI）的中位数为4，研究结果相对不稳健（或脆弱）。 未来RCTs应在设计阶段重视FI值，可能会令研究设计更缜密、结果更稳健并具有重复性。
导 读
随机对照试验（RCTs）代表了最高级别的循证医学证据，常被指南或专家共识采纳。研究设计上，RCTs降低了选择偏差和最小化混杂因素，从而促进了它们建立因果关系的能力。在RCTs中，临床医生经常使用P值和置信区间来确定统计学显著性和结果的可靠性。 然而，仅凭P值来宣称研究结果的策略是具有不稳定性和高不可重复性，需要使用更全面的评估指标来提高研究结果的可靠性和重复性。
图1. 线上脆弱指数（Fragility Index）
正 文
在随机对照试验（RCTs）中，P值0.05通常被认为是确认阳性结果并拒绝零假设。作为高级别循征依据，RCTs统计学上显著的发现很有可能被指南或专家共识采纳，并会影响临床实践。然而，仅从P值解释阳性结果具有一定的局限性，研究的可重复性和统计可靠性方面容易被过分强调。据此，2014年Walsh等提出使用脆弱指数（FI）作为解释研究结果的补充指标。FI定义为使P值升高至≥ 0.05所需的最小患者(或事件)数：通过将两组中的一组的“无事件”转换为“事件”来实现的，反之亦然，一次一个患者，直到重新计算双侧Fisher精确检验后获得P值≥ 0.05（图1.）。FI数值较大表明研究结果更稳健；相反，较小的FI数值表明研究结果脆弱或不太稳健。因此，FI数值反映的是统计显著性研究结果的稳健性，而不是代替P值。
既往研究显示骨科、重症、普外、麻醉等领域RCTs的FI值普遍偏低。膈神经麻痹是近年来臂丛神经阻滞临床研究的热点。对于肺功能正常患者来说，一侧膈肌麻痹表现为胸闷、呼吸困难等不适症状；肺功能受限患者则可能导致呼吸窘迫、低氧血症，甚至需要气管内插管机械通气。随着超声的普及应用，多种尝试豁免膈神经麻痹的神经阻滞技术被提出并应用在上肢手术麻醉和镇痛。基于解剖，越远离肌间沟部位的阻滞膈神经麻痹率越低，其还与局麻药物容量和注射技术相关。2020年Tedore等研究锁骨上阻滞提示即使注射5 mL局麻药物时膈神经麻痹率达33%，30 mL即高达100%，并且负压吸气力量明显减弱。可见，锁骨上阻滞或其他远离肌间沟位置的阻滞技术是否能显著降低膈神经麻痹率仍需进一步研究。
本论文研究结果显示过去10年来23项RCTs的FI中位数FI为4（IQR 2-8），其中13项（56.5%）FI值≤ 4。这可能与样本量偏小有关，当中研究设想两组率差异较大时，则所需样本量较小。此时，我们还需要考虑效应值（effect size）大小，或依据最近提出的基于FI值进行样本量计算。
展 望
正如骨科、重症、普外等领域，臂丛神经阻滞后膈神经麻痹RCTs中FI普遍比较低。因此，临床研究设计、方法和结果仍需进一步探讨。另外，FI仅适用于阳性结果的二分类数据，目前已衍生了反转、连续FI分别适用于阴性结果、连续型数据。这让审稿专家、读者能从不同维度判读不同数据类型的研究结果，指导下一步临床研究和实践。FI尚无明确的界限值，并非低FI预示研究结果无临床意义。此外，有学者也提出了基于FI值计算样本量的方法，这既能保证统计学效能，又能获得较高的FI值。基于此，RCTs的设计可能会更严谨，研究结果更可靠，对临床实践更有指导意义。
本文内容来自
Springer Nature
合作期刊 Anesthesiology and Perioperative Science 第一卷第二期以Review发表的文章 "Statistical fragility of reporting hemidiaphragmatic paralysis after brachial plexus blocks in randomized controlled trials: a systematic review" (投稿: 2022-10-18；接收: 2023-01-27；在线刊出: 2023-04-24).
引用格式：Luo, Q., Liu, Y., Zhu, Y., Wang, Z., Zheng, J., Yao, W. Statistical fragility of reporting hemidiaphragmatic paralysis after brachial plexus blocks in randomized controlled trials: a systematic review. Anesthesiol Perioper Sci. 2023;1(2):11. https://doi.org/10.1007/s44254-023-00006-6
作者简介
姚伟锋
中山大学附属第三医院手术麻醉中心副主任，心胸大血管麻醉专科主任，副主任医师，麻醉学博士，硕士生导师。兼任广东省医学会麻醉学分会秘书；广东省医学会麻醉学分会青委会副主委；中国研究型医院学会麻醉学专业委员会委员；中国医疗器械行业协会麻醉与围术期医学分会委员等学术兼职。研究方向：肝脏移植围术期器官损伤机制及保护策略研究；精准麻醉和疼痛管理。主持包括国自然面上项目在内的8项基金项目，是中山三院第一批重大人才工程培育计划项目中青年杰出人才，另外参与11项国自然基金项目及6项省部级项目；目前发表SCI收录论文61篇，一作及通讯作者文章47篇，JCR一区文章12篇。并作为《Medical Gas Research》、《麻醉安全与质控》等多个学术期刊的审稿人及编委；参编3部专著。
郑俊奕
主任医师，硕士研究生导师，广州中医药大学第一附属医院麻醉科副主任。兼任中国医促会区域麻醉与疼痛医学分会委员、中华中医药学会疼痛学分会委员、广东省医师协会中西医结合医师分会副主任委员、广东省医学会麻醉学分会日间手术学组副组长等。研究方向：神经阻滞临床研究、带状疱疹后神经痛诊治研究。主持省部级及厅局级科研项目4项，在SCI收录及国内各类核心医学期刊发表文章50余篇，参编专著3部。
罗雀华
广东省人民医院（广东省医学科学院）麻醉科主治医师。兼任广东省医学会麻醉学分会围术期大数据成员，广东省精准医学应用学会精准麻醉分会委员，广东省中西医结合学会麻醉学专业委员会委员。研究方向：神经阻滞技术革新、围术期器保护技术和急/慢性疼痛基础研究。主持/参与国家级、省厅局级课题6项；发表SCI论文15篇；中文论文入选《2015麻醉学新进展》、《2023麻醉学新进展》；参与译著2部。