探究｜全麻下可视化椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症

来源：华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科 吴星火 杨操

关键词：可视化，椎间孔镜，腰椎间盘突出症

Visualized percutaneous endoscopic technique for lumbar disc herniation under general anesthesia // WU Xing-huo, YANG Cao, GAO Yong, ZHANG Yu-kun, HUA Wen-bin, WANG Kun, SONG YU, TU JI, SHAO Zeng-wu, YANG Shu-hua. Department of Orthopaedics, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430022, China

Abstract: [Objective] To evaluate the clinical results of visualized percutaneous endoscopic surgeries for lumbar disc herniation under general anesthesia. [Methods] A total of 94 patients underwent percutaneous endoscopic discectomy for lumbar intervertebral disc herniation in our department from January 2015 to January 2017. Of them, 30 patients who had operation performed by routine endoscopic technique under local anesthesia were termed as the routine group, while the remaining 64 patients who operated by visualized endoscopic technique under general anesthesia were enrolled into the visualized group. Intraoperative pain, operation time, intraoperative radioactive exposure time, hospital stay, functional recovery and postoperative complications were compared between the two groups. [Results] All the patients in both groups had surgery conducted smoothly without serious complication, such as nerve root injuries. There were no significant differences between the two groups regarding to operation time, incision length, intraoperative blood loss and hospital stay (P>0.05). However, most patients in the routine group experienced some extent of pain, while all patients in the visualized group were painless due to general anesthesia. The routine group had significantly longer radiographic exposure time than the visualized group [(10.12±3.24) sec versus (1.06±0.18)sec, P<><0.05), despite the facts that no statistical differences were noted between the two groups at any of corresponding time points (p>0.05). [Conclusion] The visualized percutaneous endoscopic technique under general anesthesia takes advantages of painless operation, reduced radioactive exposure and improved comfortable experience over the routine technique.

Key words：visualization, endoscope, lumbar disc herniation

近年来，随着微创理念和微创技术的不断发展和进步，微创椎间孔镜技术治疗椎间盘突出症取得了满意的临床疗效，得到了医生和患者的一致性好评。与传统手术相比，椎间孔镜技术凭具备安全性高、创伤小、恢复快、费用低等优势；因而，该技术在我国脊柱外科领域得到了广泛地推广和应用。

但是，尽管椎间孔镜技术优势明显，但其缺点也是显而易见的——术中需反复透视进针到靶点位置X线监视下靶点穿刺过程是决定手术成败的关键，也是手术时间和术中射线暴露剂量的决定性因素^[1,2]。此外，术中局麻下疼痛也是我们必须重视的问题；为了避免术中损伤神经根，我们通常采用的麻醉是局麻，而不是全麻或腰麻。

椎间孔镜技术已被越来越多的脊柱微创医生所接受和掌握，但在不影响手术安全性的条件下，尽可能减轻患者术中痛苦、减少术中透视和穿刺次数，这是摆在我们面前亟待解决的课题。为此，我们结合传统开放性手术的理念，改进了椎间孔镜穿刺定位方法，自2016年1月至2017年1月间，采用TESSYS (transforaminal endoscopic spine system)技术对64例患者行孔镜下髓核摘除术，取得了满意的临床疗效，报道如下：

资料与方法

1.1一般资料

病例纳入标准：(1)初次手术；(2)单节段的单纯腰椎间盘突出，保守治疗3个月以上，疗效不佳或反复发作；(3)急性椎间盘突出或脱出患者。

排除标准：非单纯腰间盘突出引起的腰腿痛，如合并腰椎滑脱、腰椎峡部裂、腰椎管狭窄、椎间盘突出并钙化的患者；存在感染、肿瘤等病变者。

我科自2015年1月至2017年1月间，收治腰间盘突出症患者94例。病例分为两组：常规手术组和可视化组。

常规手术组30例，男17例，女13例；年龄24-46岁，平均32.2岁。责任节段：L4/5 12例，L5S1 18例；突出类型：侧方突出性19例，旁中央突出型10例, 游离型1例。

可视化组包括64例患者，其中男41例，女23例；年龄21-56岁，平均36.5岁。责任节段：L4/5 25例，L5S1 39例；突出类型：侧方突出性35例，旁中央突出型24例, 游离型5例。无严重内科合并症。

所有患者术前常规行X线、MRI和CT检查。所有患者均有明显的神经根性症状。

1.2手术方法

常规手术组采用局部麻醉，手术方法同传统内镜技术。可视化组所有患者采用全麻，均采用可视化全内镜技术进行手术。常规手术无论是穿刺置工作通道，还是椎间孔扩大成形，均需在C型臂透视监测下进行，患者及医生均需接受大量X线照射；而可视化全内镜技术，只需穿刺定位时透视一次，椎间孔扩大成形是在内镜直视下进行，不需要X光透视。

采用德国SPINENDOS全脊柱内镜系统。麻醉成功后，患者采用侧卧位。首先，通过体表定位，设定穿刺点，定位针穿刺下位椎体的后上缘。定位成功后，扩张器逐级扩张软组织，并置入工作套筒及内镜系统。之后，不需要再透视，所有操作均在内镜可视条件下进行。

在直视操作下，磨钻逐级磨除部分关节突关节，扩大椎间孔；用蓝钳在黄韧带上咬出约5mm大小的缺口，将孔镜工作通道置入到椎管中；在孔镜直视下，用髓核钳摘除突出、脱出的髓核组织，切除肥厚增生的黄韧带，让神经根获得充分减压；最后，用等离子射频刀对破裂的纤维环进行消融、成型。

1.3评估方法

记录手术时间、切口长度、术中射线曝露时间、并发症等。术后2d复查腰椎MRI，观察髓核是否有残留、腰椎间盘突出有无复发。分别采用视觉模拟评分法(visual analog scale，VAS)和Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index, ODI)评分进行评估

1.4 统计学方法

应用Graphpad5.0统计软件，计量资料以(`x±s)表示，组间比较采用t检验。计数资料比较采用c2检验。P<>

结果

2.1 围手术期情况

本研究两组患者均顺利完成手术治疗。常规手术组，患者术中均诉疼痛，其中有5例患者术中疼痛难忍，术中追加止痛药物后完成手术；可视化组，因采用的是全麻，患者术中术后均无明显疼痛感。围手术期资料见表1。

与常规组相比，可视化组患者术中射线曝露时间明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)；而两组在手术时间、切口长度、术中出血量、住院时间方面的差异，无统计学意义(p>0.05)。

两组患者术后腰腿痛症状即可缓解，直腿抬高试验转阴，术后第二天可下床行走。术后第2天复查腰椎MRI，术后腰椎MRI均显示髓核组织摘除满意，神经根压迫解除。典型病例如下图。

典型病例一：患者男性，59岁，因腰疼伴左下肢疼痛2月余入院。患者既往于2013年7月因L5S1LDH行椎间盘切除+植骨融合内固定术。

A.术前正侧位X线；B-C.术前MRI示L4/5LDH；D-E.术中X线透视下正侧位定位；F-H.孔镜下减压，摘除髓核。

典型病例二：患者男性,53岁；腰痛2年，左下肢疼痛、麻木6月余 入院。

A.术前腰椎正侧位X线；B-D.MRI示L5S1椎间盘突出；E.术前CTL5S1椎间盘突出；F-G.术中X线透视下正侧位定位；H-I.孔镜下减压，摘除髓核。

常规组未发生神经损伤等并发症，皮下血肿2例；可视化组有4例患者发生皮下血肿，1例患者出现神经外膜损伤，未出现椎间隙感染、脊髓及神经根损伤等并发症。常规手术组1例患者于术后1周椎间盘突出再发，再次行孔镜手术，症状缓解。

2.2 随访结果

两组患者均获得随访，术后随访时间为6-12月，平均(9.36±3.42)个月。两组患者VAS评分与ODI评分结果见表2。术前两组患者间VAS和ODI的差异均无统计学意义(P>0.05),末次随访时，两组患者的VAS和ODI均显著减少，与术前的差异有统计学意义(P<0.05),但末次随访时，两组间vas和odi的差异均无统计学意义(p>0.05)。两组病例中期疗效均满意。

腰椎间盘突出症是临床上常见的一种常见病、多发病，主要是由于纤维环破裂后髓核突出压迫神经根造成以腰腿痛为主要表现一系列症状群。微创技术是外科的发展趋势，椎间孔镜技术是在传统的髓核摘除术的基础上，完美结合经皮穿刺技术的微损伤和脊柱内窥镜技术，在微创操作的前提下最大限度保持脊柱正常解剖结构，目前是腰椎间盘突出症微创手术治疗的最常用的技术。

腰椎间盘突出症有多种手术治疗方式，包括开放手术、显微镜下椎间盘摘除、椎间盘镜下髓核摘除术，和椎间孔镜下髓核摘除术。其中经后路腰椎间盘髓核摘除术,是治疗腰椎间盘突出症的经典开放手术方式；但是该方法对椎旁肌剥离过多，破坏了椎板、关节突等骨性结构，对脊柱的稳定性有很大影响；且术后易发生神经根、硬膜粘连等并发症^[3,4]。对腰间盘突出症的患者，尤其是年轻患者，术中应尽可能保留脊柱的完整性；因此，微创手术治疗腰椎间盘突出便应运而生。

椎间孔镜技术是近年来在国内外得到迅猛发展的微创外科技术，在腰椎间盘突出症的治疗中获得了显著的临床疗效。经皮椎间孔镜技术因此创伤小、对脊柱稳定性破坏轻、对脊柱的力学结构影响小、疗效好、恢复快等优点，在临床上得到广泛的推广和应用^[5,6,7]。

基于安全三角解剖基础, Yeung于20世纪90年代研制了脊柱内镜YESS系统。Hoogland等^[8]又在YESS技术基础上进行改进，提出了TESSYS  ( transforaminal endoscopic spine system )技术。

YESS手术的最佳适应症为包容性和韧带下型腰椎间盘突，TESSYS手术能处理各种类型腰椎间盘突出或脱出及椎管成形术，应根据椎间盘突出的类型和部位选择合适的手术方式^[9]。

周跃教授对TESSYS技术的穿刺方法进行改良，提出了靶点技术^[10]。无论是YESS技术还是TESSYS技术，其共同特点都是要借助于工作通道将内镜置于病变部位；不同的是，YESS技术是进入椎间盘行髓核摘除间接减压，TESSYS技术是直接摘除突出的髓核对神经根直接减压。

此外，无论是哪种技术，穿刺定位精确度都要求非常高，是学习椎间孔镜技术的关键和难点之所在。穿刺都是在X线透视下进行的，术中反复多次穿刺，不但会损伤神经根、硬脊膜，增加患者的疼痛，还会增加患者X线暴露剂量。如何在尽开能少地减少透视次数的同时，精准的将孔镜工作套筒置入到病变部位，这是摆在我们微创脊柱外科医生面前的重要课题。

经皮椎间孔镜技术是近几年来在国际、国内发展迅速，手术技术不断更新改进，适应证也不断扩大，具有广阔的推广应用前景。

传统孔镜技术可分为两个阶段：穿刺阶段和内镜下直视减压阶段。第一阶段只能依靠临床医生的经验，在X线透视下进行；减少穿刺次数，缩短第一阶段的操作时间，可显著减轻射线给医患带来的损伤。而且，穿刺并非直视下实施，在椎间孔区域可能会损伤神经根的行走根和出口根。赵宏等^[11]报道8.7%患者孔镜术后出现神经根刺激症状。

与传统的TESSYS技术穿刺全程需要X线透视相比，我们采用的全麻下可视化椎间孔镜技术，术中常规只需透视一次，然后在内镜可视化操作下将孔镜工作套管置入病变区域。

我们通过临床经验积累和总结，在手术技术革新方面取得突破性进展，即“可视化椎间孔镜技术”，该技术具有以下特点：1.真正意义上的全内镜技术，贯穿穿刺至髓核摘除全过程；2.术中透视少，仅在将通道置入椎间孔后透视正侧位一次，对病人和医护人员辐射少；3.整个手术操作在脊柱内镜监视下进行，不易损伤神经，安全性好；4.采用全麻，病人舒适度高；5.与传统脊柱内镜技术相比，精准程度更高，组织创伤更小，减压更彻底；局麻下手术，患者术中可能会出现因神经根刺激和髓核摘除操作给患者造成难以忍受的剧烈疼痛，术中需要静脉辅助强化药物来麻醉患者；这些弊病，全麻下可以完全避免。

腰椎间盘突出症孔镜手术入路包括椎板间和椎间孔两种入路^[12,13]。TESSYS以及YEUNG氏这两种入路方式均是椎间孔入路，而椎板间入路也有自身优势。对于有显微镜下椎间盘手术及MED手术经验的外科医生来说，椎板间入路对他们来说更熟悉，他们也更容易掌握^[14,15]。

此外，对于椎间孔比较狭窄的患者，椎板间入路也是对椎间盘入路的有益补充，尤其是对L5-S1突出的患者^[13]。为了维持患者术后腰椎稳定性，术中应尽可能少地切除骨性结构，包括椎板和关节突^[16,17]。所以，采用椎板间入路做孔镜手术的时候，在保证充分减压和摘除髓核的同时，尽量少干扰椎板等骨性结构。

总之，本研究结果表明，我们所采用的全麻下可视化椎间孔镜技术是安全、有效的，能够在可视化条件下建立孔镜工作套管，解决了当前孔镜技术亟待解决的瓶颈技术，大大减轻患者术中的疼苦，减少术中透视次数，提高手术精准度，减轻了患者的痛苦，值得临床上推广应用。

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