作者：襄阳市中心医院手术麻醉科 张建峰
心电图监测是手术麻醉过程中的基本监测项目之一，也是麻醉科医师在每台手术麻醉开始前要做的基本操作，准确、规范的监测可以更快更有效地发现、处理异常情况，从而更好地保障患者生命安全。为了方便才进入临床实践阶段的麻醉科医师学习，本文就手术麻醉过程中心电图监测相关的基础知识做一简单梳理，仅供参考学习。
一
围术期心电图监测有哪些作用？
围术期心电图监测主要有三大作用：（1）持续监测患者的心率；（2）识别心律失常及传导阻滞；（3）发现心肌缺血。另外，对于那些安装了心脏起搏器、植入式心脏除颤器等心电装置的患者，心电图监测还有助于麻醉科医师了解这些设备在围术期的功能状况。
二
心电导联的电极该如何放置？
不同于心内科，医护人员有条件实施12导联心电图监测，受限于监测条件，在手术室内只能进行五电极或三电极监测。最为常用的是五电极监测，其电极标记及颜色为：右臂（RA）白色、左臂（LA）黑色、右腿（RL）绿色、左腿（LL）红色、胸导联（V）棕色，可以监测3个标准肢体导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）、3个加压肢体导联（aVR、aVL、aVF）和任意1个胸导联（V1～V6）。
众所周知，将肢体导联放置于躯干是手术室内标准的电极放置模式，不仅放置方便，还可减少因肢体活动导致的心电图伪像。在使用普通监护仪的医疗场合，通常是把双上肢的电极（RA、LA）放置于两侧锁骨下方，双下肢的电极（RL、LL）放置于两侧髋部以上的腹部区域（如图1所示）。在手术室内，因为手术切口、皮肤消毒、存在皮肤破损感染、手术体位变化等原因，医护人员会根据实际情况对电极的放置位置进行调整。在极少数病例，甚至有将心电图电极全部放置于患者上胸部一侧或电极呈近似一条线放置等不规范情况出现。这样放置电极，虽然也能监测到心电图，但是会明显增加记录误差。
图1肢体导联电极放置的位置
《米勒麻醉学》相关内容指出：心电图肢体导联的位置需位于心脏外才能记录出可靠的波形，比如在横断面上，导联需放置在心脏界限的上方和下方。在矢状面上，电极需安置在心脏的左侧和右侧。在临床实践中，肢体电极放置越靠近心脏，心电图的记录误差可能越大（如图2、图3所示）。
图2左下肢电极放置于A、B两个不同的位置
图3左下肢电极放置于A、B位置时Ⅱ、Ⅲ导联心电图出现差异（图1、2、3来源：《米勒麻醉学》）
因此，根据上述肢体导联电极的放置原则，若双上肢电极不能正常放置于锁骨下方区域时，可向同侧锁骨上、肩部、上臂等区域调整。若双下肢电极不能放置于髋部以上的腹部区域，优先向同水平腋中线、髋部或外下方髋部腋中线等位置调整。
胸导联（如图4所示）对于监测、判断患者是否存在心肌缺血较为重要，因此，对于有心肌缺血高危因素的患者，一定要重视胸导联的监测。中间胸导联V3、V4、V5对监测心肌缺血最为敏感，推荐首选监测V5导联，即将胸前电极放置于第五肋间左侧腋前线位置。但在有些手术，外科医生的消毒范围常常覆盖此区域，例如上腹部手术和左侧胸部手术，此时只能移动电极，选择监测V1或V2导联，需要注意的是这两个导联对心肌缺血监测的敏感性低于中间胸导联。
图4胸导联电极的放置（来源：《现代麻醉学》）
V1：胸骨右缘第四肋间；V2：胸骨左缘第四肋间；V3：V2与V4连线的中点；V4：第五肋间左侧锁骨中线；V5：V4同一水平左侧腋前线；V6：V4同一水平左侧腋中线；V7：V4同一水平左侧腋后线。
以上是五电极监测，如果使用三电极监测，如何放置电极才能获得最优化的监测效果？可以移动左臂（LA）电极至V5位置（如图5所示），当监护仪显示的是Ⅰ导联时，实际显示的是改良V5导联（CS5）心电图，它可以监测前壁和侧壁的心肌缺血，再用Ⅱ导联来监测心律失常和下壁心肌缺血，这样就可以实现用有限的导联电极最大程度地监测心电活动。
图5改良V5导联（CS5）：移动左臂（LA）电极至V5位置（来源：《摩根临床麻醉学》）
三
监测的导联该如何选择？
目前，临床常用的多参数监护仪一般可以同时显示多个导联心电图，但是为了兼顾显示其它的监测项目，一般的手术只设定同时显示两个导联的心电图。那么，究竟应该选择哪两个导联呢？
首先，选择Ⅱ导联监测心律失常和下壁心肌缺血。Ⅱ导联的电轴从右臂至左腿，大约呈60度，与心房的电轴平行，因此，在所有体表导联中Ⅱ导联的P波最明显，最能区分心律是否为窦性，同时还能监测下壁心肌缺血，这是临床上最常选择Ⅱ导联作为监测导联的最重要原因。
其次，联合其它导联监测不同区域的心肌缺血，图6可供参考选择。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可以监测下壁心肌缺血，如果监护仪心电图的第一通道选择了Ⅱ导联，那么很显然，第二通道应该选择可以监测前壁和侧壁心肌缺血的导联（Ⅰ、aVL、V1～V6）。
图6心肌梗死定位诊断（来源《现代麻醉学》）
V5导联放置于左腋前线第五肋间，它是监测前壁和侧壁心肌缺血较好的折中位点。因此，对于非心脏手术，在能够监测V5的情况下，首选同时监测Ⅱ导联和V5导联。Ⅱ导联监测由右冠状动脉供血的心脏下部，V5导联监测由左冠状动脉前降支供血的左心室大部分，这二者联合能监测到大部分心肌缺血，并且这种监测组合在五电极监测和三电极监测时均可实现（前文已提及，不再赘述）。
关于胸导联监测心肌缺血，London及其团队的研究发现：对于非心脏手术的高危患者，监测心肌缺血敏感度最高的是V5导联（75%），其次为V4导联（61%）。V4和V5导联联合使用可以将敏感度提高至90%，Ⅱ导联和V5导联联合使用时其敏感度为80%，同时监测Ⅱ、V4、V5导联，其敏感度可提高至98%。另一团队的研究结果显示：V3和V4导联对围术期心肌缺血的敏感度大于V5导联（敏感度分别为87%、79%和66%）。（摘自《米勒麻醉学》）
无论如何，这些研究结果都表明V3、V4、V5导联更适合用于监测围术期心肌缺血，但是考虑到电极放置可能会对手术消毒和手术操作等产生影响，因此，Ⅱ导联同时联合两个或两个以上的胸导联监测心肌缺血，在实际工作中实施起来是比较困难的。
四
心电监测还需注意哪些细节？
为了提高心电图监测的准确性和有效性，还应注意减少监测时的干扰因素：
1、防止心电图电极松动或导联断裂：在手术室一般使用银或氯化银电极，导联引起的干扰主要因为导联的绝缘完整性被破坏，结果造成手术室其他电器的干扰信号增强（如电刀、电凝等）。
2、纠正电极放置或粘贴不当。
3、避免体动如寒战、膈肌运动及外科操作造成的影响。心电图的电极应尽可能放在骨性突起上，尽量减轻体动干扰心电图。
4、避免手术室设备干扰：手术室中多种设备产生的磁场都能影响心电图的监测，如电刀、激光设备、体外循环机、冲洗或吸引设备及电钻、电锯等。手术室中对心电图影响最明显的是电凝，它经常可以使心电图失去波形。电凝有3种不同频率，其中800～2000Hz是影响心电图最严重的部分。手术室还有一些其他因素会影响心电图，如术中体感诱发电位的监测。
5、患者因素：心脏产生的电变化在体表记录到的电压很微弱，只有0.2～2mV，因此，必要时在患者皮肤和电极之间做一些处理，例如去除电极放置处的毛发，用酒精擦拭皮肤，这样能降低皮肤的电阻。
6、接好监护仪的地线。
五
参考资料：
1.《米勒麻醉学》中文版第9版
2.《现代麻醉学》第4版
3.《摩根临床麻醉学》中文版第5版
4.《麻省总医院临床麻醉手册》中文版第8版
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